Koja antitijela ćemo prenijeti svojoj djeci (i ona svojoj) ako bolesti ne prebolijevamo (time gubimo i najmanju mogućnost stjecanja doživotnog imuniteta), a znamo da je rok potencijalne zaštite cijepljenjem vremenski ograničen?!
Pročitajte donji isječak (presnimku) iz knjige “Zarazne bolesti, upoznati-spriječiti-liječiti” prof. dr. sc. Josipa Fališevca, objavljene 1979. godine.
Prof. dr. sc. Josip Fališevac (1911-1991.) bio je specijalista infektolog. Dobitnik je brojnih nagrada i priznanja zbog doprinosa u unaprijeđenju medicinskih znanosti i struke s posebnim osvrtom na infektologiju i epidemiologiju. Obnašao je dužnost savjetnika Svjetske zdravstvene organizacije. Sveučilište Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku dodijelio mu je 1989. počasni doktorat znanosti zbog njegovog svjetski priznatog rada na području prevladavanja infektivnih oboljenja.
Da biste kao roditelj mogli donijeti informiranu odluku o cijepljenju svoga djeteta, morate imati dovoljno informacija i o bolestima protiv kojih se djeca u Hrvatskoj cijepe, o njihovom tijeku, simptomima, načinu liječenja i mogućim komplikacijama. Na ovoj je stranici opis svih bolesti koje su na popisu Programa obveznog cijepljenja: ospice, zaušnjaci, rubeola, difterija, hripavac, tetanus, dječja paraliza, hepatitis B, Hib, tuberkuloza te vodene kozice i HPV-infekcija protiv kojih je cijepljenje fakultativno, ali se snažno preporučuje radi zaštite od raka grlića maternice.
Ospice
Ospice (poznate i kao “male boginje” ili morbili) su vrlo zarazna sezonska bolest. Najčešće se pojavljuju zimi ili u rano proljeće. Pogađaju gotovo sve osjetljive osobe koje dođu u kontakt s njom. Ospice se prenose s jedne osobe na drugu preko velikih kapljica od kihanja ili zrakom u obliku sitnih kapljica, drugim riječima kašljanjem i kihanjem. Vrijeme inkubacije je devet do četrnaest dana. Bolest je najviše zarazna tijekom početne faze, a to su dva dana prije pojave osipa i četiri dana nakon što se osip pojavi.
Simptomi su slični simptomima drugih infekcija gornjih dišnih putova. Pojavljuje se povišena temperatura, slabost, curenje iz nosa, kašalj i konjuktivitis. Temperatura može porasti i do 40,5° C. Osip se pojavljuje četrnaest dana nakon izlaganja bolesti. Počinje od glave i tijekom sljedeća tri do četiri dana širi se na udove. Može prilično svrbjeti. Zna se pojaviti gubitak teka, proljev i općenito oticanje limfnih čvorova, kao i kašalj i ekstremna osjetljivost na svjetlo (fotofobija). Temperatura se obično snizi kada osip nestane, nakon četiri do pet dana. Tada se dijete mnogo ugodnije osjeća. Bolest obično prođe u deset dana, pa se često naziva “desetodnevnim ospicama”.
Netipične ospice su vrsta bolesti koja se može pojaviti u ljudi prethodno cijepljenih umrtvljenim virusom koji se više ne upotrebljava u SAD-u. To je težak oblik bolesti i obično se manifestira vrućicom, glavoboljom, bolovima u trbuhu te neobičnim osipom, koji se pojavljuje na ekstremitetima i širi prema glavi. Moguće su teške komplikacije, poput upale pluća, a kod netipičnih je slučajeva smrtnost mnogo veća.
Komplikacije povezane s ospicama jesu upala srednjeg uha, upala pluća, postinfektivni encefalitis, gubitak sluha, supsklerozni panencefalitis i smrt. Veća je vjerojatnost za upalu pluća kod male djece, a kod odraslih za encefalitis.
Iako se bolest može smatrati razornom u zemljama u razvoju, gdje je stopa smrtnosti čak 10 posto, u razvijenim je zemljama to obično blaga bolest, a komplikacije su više iznimka nego pravilo, naročito među zdravom djecom.
Tipična terapija u liječenju ospica sastoji se prvenstveno u tome da se djetetu osigura udobnost, boravak u krevetu i tihe aktivnosti kako bi mu brže prošlo vrijeme. Jako je važno odmarati se i unositi puno tekućine. U slučaju fotofobije zamračiti prostor. Iscjedak iz oka čistiti toplom vodom ili fiziološkom otopinom. Da se ublaži svrbež od osipa, mogu se koristiti lijekovi protiv svrbeži. Djeci koja boluju od ospica nikako se ne smije davati aspirin koji može dovesti do ozbiljne komplikacije, Reyova sindroma, no mogu se davati lijekovi za snižavanje temperature na bazi ibuprofena.
Prije pojave cjepiva očekivalo se da se gotovo svaka osoba u djetinjstvu zarazi ospicama. Iznimno su rijetko obolijevala djeca mlađa od godinu dana, jer su ona zadržala pasivan imunitet dobiven u majčinoj utrobi ili dojenjem. Epidemiologija bolesti se promijenila nakon uvođenja cijepljenja, pa je porastao broj oboljelih u kasnijoj mladenačkoj dobi kada je veća vjerojatnost da bolest ima razorne posljedice. Upravo je upotreba cjepiva povećala učestalost bolesti u najrizičnijim skupinama (odrasli i mladi), a smanjila njezino pojavljivanje u najmanje rizičnim skupinama (mala djeca).
Sada žene koje su bile cijepljene ne mogu više prenositi prirodnu otpornost na ospice na svoju novorođenčad, a studenti se moraju ponovo cijepiti. Ako se nitko više ne može zaraziti ospicama prirodnim putem, u budućnosti možemo očekivati katastrofu, jer nitko u našoj populaciji neće biti prirodno imun. Epidemija ospica obično se pojavljuje u populacijama u kojima je cijepljenje uobičajeno. Vrlo je vjerojatno da će u populaciji u kojoj više nema pasivnog imuniteta, a revakcinacija se provodi u ranoj zreloj dobi, bolest još jednom promijeniti epidemiološki tijek i pronaći novog domaćina u odrasloj i staroj populaciji. Jedini spas od zaraze ospica prethodno cijepljenih je stalna revakcinacija. Cjepivo koje se koristi u Hrvatskoj je PRIORIX.
Isječak iz knjige “Zarazne bolesti, upoznati-spriječiti-liječi
Uvođenje cjepiva protiv ospica poklapa se sa stalnim brzim padom pojave bolesti. Tako je primjerice stopa smrtnosti od ospica u SAD, gdje je cjepivo uvedeno 1963., u razdoblju od 1900. do 1904. iznosila 10,02. Vrhunac je dosegla u razdoblju 1916-1918., kad je iznosila 21,1. U vrijeme prije uvođenja rutinskog cijepljenja (1958-1962.) iznosila je 0,24. To znači da se smrtnost radi ospica već prije uvođenja rutinskog cijepljenja smanjila za 97,6 % u usporedbi s prvim razdobljem, a za 98,01 % u usporedbi s razdobljem koje bilježi vrhunac smrtnosti. Vrlo slični statistički podaci mogu se naći i za Englesku i Wales. Tvrditi ili nagoviještati da je cijepljenje glavni ili čak jedini čimbenik pada smrtnosti od ospica, potpuno je neutemeljeno i obmanjujuće.
* Napomena: Iz obrasca Zdravstveni upitnik (PDF), jednog od obrazaca kojeg popunjavaju majke darivateljice krvi iz pupkovine njihovog djeteta za Banku krvi iz pupkovine “Ana Rukavina”, razvidno je kako je kontraindikacija za donaciju cijepljenje ili kontakt s osobama koje su bile cijepljene protiv ospica (boginja).
U svijetu postoji velik broj bolesnika koji trebaju transplantaciju krvotvornih matičnih stanica, a ne mogu naći podudarnog darivatelja. Krv iz pupkovine pohranjena u Banci krvi iz pupkovine “Ana Rukavina” povećava mogućnost pronalaženja transplantata kojim se može spasiti život oboljelima.
Sve potrebne obavijesti o tome tko sve može biti darovateljica i na koji se način daruje krv iz pupkovine djeteta nalaze se na internetskim stranicama Zaklade Ana Rukavina, u rubrici Banka krvi iz pupkovine.
Suzana Peša Vučković
* Izvori:
1. Jill Romm, A., (2007.), Cijepljenje – priručnik za brižne roditelje, Planetopija, Zagreb
2. Černič, M., (2014.), Ideološki konstrukti o cepljenju, Založba Vega, Ljubljana
3. CDC (2011.), Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Atkinson, W., Wolfe, S., Hamborsky, J., eds. 12th ed., Washington DC: Public Health Foundation; str. 181
4. Federal Security Agency, 1947.
5. US Department of Health, 1964-2002.
6. Detalji o lijeku (HALMED)
Više:
Dokumentacija WHO-a, Merck-a i CDC-a: Oni koji su se cijepili protiv ospica ih zapravo prenose!
O ospicama nekada i danas: cijepljenje ruši prirodno stečenu imunost
Medijske poluistine o smrtnim slučajevima od ospica u Rumunjskoj
Ospice – konvencionalno i alternativno liječenje
Zaušnjaci
Zaušnjaci su akutna, zarazna virusna infekcija koja zahvaća žlijezde slinovnice, a uzrokuje je virus iz porodice paramyxovirus. Čovjek je jedini poznati domaćin tog virusa. Općenito se pojavljuje oteklina u jednoj ili obje zaušne žlijezde slinovnice (parotide) koje su smještene na vilici ispod uha, pa je bolest poznata i pod nazivom parotitis.
Zaušnjaci se prenose kontaktom sa zaraženom slinom i dišnim izlučinama. Inkubacija traje dvanaest do dvadeset pet, a najčešće osamnaest dana. Dijete je zarazno otprilike tjedan dana prije pojave simptoma do oko devet dana nakon oticanja žlijezda. Najčešće obolijevaju djeca od pete do petnaeste godine, češće dječaci. Početni su simptomi groznica, vrućica, slabost, glavobolja, gubitak teka i bol u mišićima. Bol ispod ušiju i vilice počinje otprilike dvadeset četiri sata nakon pojave prvih simptoma, a nakon toga žlijezde slinovnice mogu postati veoma bolne i otečene. Oteklina traje oko tjedan dana. Temperatura je umjerena i kreće se od 38,3 do 38,9° C, iako povremeno može još porasti. Otprilike 30 posto svih zaraza zaušnjacima je nesimptomatično i nisu prepoznate na serološkom testiranju.
Smatra se da su zaušnjaci blaga dječja bolest i rijetko su povezani s komplikacijama. Iako je dobro poznato da su zaušnjaci uglavnom bezopasni i da zaraza prirodnim putem pruža trajnu otpornost, zbog povremenih teških komplikacija počelo se upotrebljavati cjepivo. Moguće komplikacije koje su posljedica zaraze zaušnjacima jesu gluhoća, upala srčanog mišića, perikarditis, artritis, postinfektivni encefalitis, upala dojke, upala bubrega, hepatitis, tireoditis i trombocitopenija. Sumnja se da postoji povezanost između zaraze zaušnjacima i šećerne bolesti, tumora jajnika ili testisa, Guillain-Barreova sindroma i nekoliko drugih neobičnih bolesti, međutim, to nije dokazano.
Oko 20 posto muškaraca koji se zaraze zaušnjacima, nakon puberteta mogu oboljeti od orhitisa, upale testisa. Bolest je obično jednostrana i rijetko izaziva neplodnost. Žene zaražene zaušnjacima mogu oboljeti od upale jajnika, ali nije uočena smanjena plodnost.
Terapija se sastoji od ležanja, lagane prehrane te lijekova protiv glavobolje i opće slabosti. Ako je potrebno, stavljaju se lokalni hladni oblozi kako bi se ublažila oteklina testisa. Komplikacije se tretiraju prema potrebi.
Zaušnjaci uglavnom nisu ozbiljna bolest, a čak je 30 posto slučajeva asimptomatično, no ipak rutinski cijepimo svu djecu. Slično kao kod ospica, no u manjem omjeru, zaraza zaušnjacima se, zbog uvođenja rutinskog cijepljenja, promijenila iz bolesti male djece u bolest od koje više obolijevaju djeca starija od deset godina, a u toj su dobi komplikacije, ako se pojave, mnogo vjerojatnije. U Hrvatskoj se za cijepljenje protiv zaušnjaka koristi kombinirano cjepivo PRIORIX.*
Prosječna stopa smrti djece mlađe od 5 godina u Engleskoj i Walesu u razdoblju od 1901 do 1905. Iznosila je 0,986. U razdoblju prije uvođenja rutinskog cijepljenja, od 1983. do 1988. iznosila je 0,024, što znači da se smrtnost u razdoblju pred uvođenjem rutinskog cijepljenja smanjila za 97,56 %, a kod djece mlađe od godinu dana potpuno se izgubila. Tvrditi da je cijepljenje imalo bilo kakvu ulogu u smanjivanju smrtnosti bilo bi potpuno neutemeljeno.
Suzana Peša Vučković
* Izvori:
1. Jill Romm, A., (2007), Cijepljenje – priručnik za brižne roditelje, Planetopija, Zagreb
2. Černič, M., (2014), Ideološki konstrukti o cepljenju, Založba Vega, Ljubljana
3. Office for National Statistics (2000)
4. Department of Health (2006), str. 255
5. Uputa o lijeku – Priorix (PDF)
Više:
Zaušnjaci – konvencionalno i alternativno liječenje
Rubeola
Rubeola ili rubella (crvenica) je blaga virusna bolest koja se može pojaviti u obliku svrbeža i blage vrućice, ali često je asimptomatična. Prvenstveno se širi dišnim putovima, naročito nosom i grlom. Moguće je da neki pojedinci proizvode virus u većim količinama nego drugi, pa su više zarazni. Prije uvođenja cijepljenja rubeola je bila endemska i epidemijska bolest, a pojavljivala se prvenstveno u proljeće kada su obolijevala djeca od šeste do desete godine, a povremeno i starija djeca. Inkubacija kod rubeole traje četrnaest do dvadeset jedan dan. Uzrokuje blagu neodređenu infekciju čiji su simptomi povišena temperatura, grlobolja, blagi konjuktivitis i pospanost. Površinske žlijezde na vratu i iza uha mogu biti blago povećane. Osip izbija prvog ili drugog dana i može biti blijedocrven i pomalo uzdignut ili jarkocrven. Ponekad je teško primijetiti osip, osim neposredno nakon što je dijete izašlo iz tople kupke ili ispod tuša. Bolest traje samo tri do pet dana. Zaraza rubeolom je u djetinjstvu često asimptomatična i zato može proći neopaženo. Česte tegobe odraslih zaraženih rubeolom su zglobobolja i artritis, rijetke komplikacije su trombocitopenija i encefalitis.
Nisu opasne posljedice rubeole u djece, nego vjerojatnost da izazove sindrom urođene rubeole u nerođene djece čije su majke tijekom trudnoće bile izložene bolesti. Sindrom urođene rubeole može, naročito ako je majka bila izložena u prvom tromjesečju trudnoće, izazvati mnoge ozbiljne urođene mane, među kojima su mentalna retardacija, gluhoća, sljepoća, katarakt, autizam, srčane mane i usporen rast ploda. Prije uporabe cjepiva epidemije su pogađale 5 posto populacije.
Budući da je rubeola obično blaga zaraza, ne provodi se posebna terapija za normalne slučajeve rubeole u djece. Jedino se ublažava svrbež koji uzrokuje osip, treba piti mnogo tekućine, odmarati se, a bolesnika treba prati spužvom i mlakom vodom.
Nakon uvođenja cijepljenja protiv rubeole očito se smanjio broj slučajeva sindroma urođene rubeole. Međutim, dobro je poznato da cjepivo protiv rubeole osigurava kratkotrajni imunitet. Od ranih osamdesetih godina 20. stoljeća pojavilo se u medicinskoj literaturi mnogo članaka o učinkovitosti cjepiva protiv rubeole u pružanju trajnog imuniteta. Problem je što je, prije upotrebe cjepiva, većina djevojčica odrastala imuna na rubeolu jer su se prirodno izlagale bolesti. Trenutačno većina žena nije preboljela, odnosno, nije joj bila izložena prirodnim putem nego su cijepljene protiv te bolesti. Pretpostavlja se da zaštita koju pruža cjepivo vremenom slabi pa su žene koje misle da su zaštićene, zapravo najizloženije u vrijeme kada postoji najveća mogućnost za trudnoću. Zato se predlaže cijepljenje djevojčica prije puberteta. U Hrvatskoj se za cijepljenje protiv rubeole koristi kombinirano cjepivo Priorix.
Jedan od glavnih argumenata kojima se opravdava zakonska obveza cijepljenja protiv rubeole, koja je inače izrazito blaga i bezopasna dječja bolest je, “da bi dijete moglo zaraziti trudnicu, zbog čega bi moglo doći do sindroma urođene rubeole”. Svakako emocionalno vrlo nabijen argument. Međutim, najbolja je zaštita prirodno preboljena bolest. U interesu zdravlja svake žene i njene buduće djece je da žena preboli rubeolu prije prve trudnoće. Naravno da se može dogoditi da pojedina žena u djetinjstvu ne preboli rubeolu. Rješenje onda, uz pretpostavku da cjepiva djeluju, nije u tome da se zbog pojedinih žena cijepi i izlaže riziku nuspojava cijela generacija djece, iz godine u godinu, već da se žene koje nisu bolest preboljele u djetinjstvu, jednostavno cijepi u odrasloj dobi, npr. krajem puberteta. Takva bi mjera bila legitimna i etična – za razliku od trenutne koja nije ni jedno ni drugo.
Suzana Peša Vučković
* Izvori:
1. Jill Romm, A., (2007), Cijepljenje – priručnik za brižne roditelje, Planetopija, Zagreb
2. Černič, M., (2014), Ideološki konstrukti o cepljenju, Založba Vega, Ljubljana
3. Uputa o lijeku – Priorix (PDF)
Više:
Rubeola – konvencionalno i alternativno liječenje
Difterija
Difterija je danas rijetka bolest u razvijenim zemljama. Uzrokuje ju toksin koji izlučuje bakterija, a ne sama bakterija. Čovjek je jedini domaćin, a bakterije se prenose s osobe na osobu izravnim fizičkim dodirom ili kontaktom sa zaraženim predmetima koji su pripadali oboljeloj osobi. Bolest se također može širiti kihanjem i kašljanjem, a prijenosnik je ponekad osoba koja izgleda sasvim zdravo.
Difterija uzrokuje upalu membrana gornjih dišnih putova, naročito ždrijela, grkljana, dušnika i stražnjih nosnih kanala. Simptomi klasične difterije pojavljuju se nakon inkubacije od jednog do pet dana. Početni simptomi su blagi, a temperatura je za trajanja bolesti rijetko viša od 38,5 C. Na početku se često javljaju glavobolja i grlobolja. Djeca su obično slaba i razdražljiva. Na pozadini grla javljaju se gnojna područja koja tvore pseudomembranu, a uslijed oticanja i upale pojavljuje se “volovski vrat”. Dah može poprimiti jak miris truleži.
U akutnoj fazi difterije uglavnom nema većih komplikacija, osim neugode. Daleko najveći rizici su oni vezani za štetu uzrokovanu toksinom u drugim dijelovima tijela, koja može ozbiljno oštetiti kardiovaskularni i živčani sustav. Češće umiru jako stari i jako mladi pacijenti, iako iznimno rijetko obolijevaju djeca mlađa od godinu dana. Oštećenja živčanog sustava i smrtnost jako su česte kod neliječenih slučajeva. Stope komplikacija i smrtnosti usko su povezane s brzinom postavljanja dijagnoze i početkom terapije.
Uobičajeno liječenje obuhvaća strogo ležanje tijekom akutne faze i oporavka. Komplikacije se mogu pojaviti mnogo tjedana nakon akutne faze. Ležanje je presudno za ozdravljenje. Prehrana mora biti vrlo lagana, sa što više tekućine i treba se sastojati od bistre hranjive juhe, vode i voćnih sokova. Terapija lijekovima uključuje davanje toksoida difterije, a preventivno se daje eritromicin ili penicilin, nakon čega se stanje pomno prati 7 dana. Antitoksin difterije se daje kada se pacijent ne može promatrati. Ako difterija zahvati grkljan, ponekad je potrebna kirurška intervencija, a možda i intubacija ili traheotomija.
Budući da se toksoid difterije počeo upotrebljavati prije nego što su se počeli provoditi klinički pokusi, a koristi su se činile očitima, on nikada nije klinički ispitan, što bi bilo prihvatljivo prema današnjima standardima.
Difterija je početkom prošlog stoljeća najviše kosila djecu mlađu od 5 godina, jer je u toj kategoriji u razdoblju od 1901. do 1905. primjerice u Engleskoj i Walesu stopa smrtnosti iznosila 110,362. U razdoblju pred uvođenjem rutinskog cijepljenja (1935.-1939.) prosječna stopa smrti iznosila je 37,974, što znači da se je već prije uvođenja cjepiva smrtnost smanjila za 65,6 %. Slični su podaci i za druge kategorije i zemlje. Očito je da cijepljenje nije bilo glavni ili jedini čimbenik smanjenja smrtnosti, s obzirom da se ona u svim kategorijama smanjila za 51-70 %.
U Hrvatskoj se od siječnja 2015. postupno uvodi heksavalentno cjepivo INFANRIX HEXA (6u1) kojim se, između ostalog, cijepi i protiv difterije.
Suzana Peša Vučković
* Izvori:
1. Jill Romm, A., (2007), Cijepljenje – priručnik za brižne roditelje, Planetopija, Zagreb
2. Černič, M., (2014), Ideološki konstrukti o cepljenju, Založba Vega, Ljubljana
3. Uputa o lijeku – cjepivo protiv difterije, tetanusa i pertusisa (PDF)
4. Detalji o lijeku – Adacel
5. Uputa o lijeku – INFANRIX HEXA (PDF, engleska, proširena – za Uputu na hrvatskom vidjeti pod Upute proizvođača)
Hripavac
Hripavac, poznat i kao magareći kašalj zbog karakterističnog kašlja koji se javlja u srednjoj fazi infekcije, uzrokuje bordetella pertussis, mali gram negativni bacil. Bolest je češće posljedica bliskog dišnog kontakta nego prijenosa zrakom. Nekada je ta bolest bila važan uzrok obolijevanja i smrtnosti djece. Broj prijavljenih slučajeva je počeo drastično padati do 1930. godine, dakle, prije uvođenja cjepiva, a ubrzan je nakon njegova uvođenja u četrdesetim godinama dvadesetog stoljeća.
Inkubacija hripavca traje devet do dvadeset dana, a prvi simptomi nisu teži od onih koji se javljaju kod upala gornjih dišnih putova. Zapravo, prvi simptom može biti samo suh kašalj koji ne prestaje, pa roditelji mogu misliti da dijete samo ima alergiju. Za potpun oporavak od magarećeg kašlja potrebna su ponekad dva do tri mjeseca pa ga zovu i “stodnevnom bolešću”. Tijekom najteže faze bolesti, iznenadni napadaji kašlja mogu biti dramatični, a događaju se i do trideset puta na dan. Djeca su obično iscrpljena od kašlja, iako u blažim slučajevima dijete može nastaviti s aktivnostima koje je obavljalo prije napadaja. Neka se djeca dobro osjećaju tijekom dana i čine se zdravima između napadaja kašlja. Kašalj je najteži noću, što remeti san. Uslijed čestog povraćanja i dužeg razdoblja povišene temperature moguća je dehidracija, a česta je i neuhranjenost zbog poteškoća s gutanjem.
Kod dobro uhranjene i općenito zdrave populacije rijetke su komplikacije povezane s hripavcem. Manje smetnje su supkonjunktivalna krvarenja i krvarenja iz nosa kao posljedica napadaja kašlja. Mogu se pojaviti i natečenost lica, čirevi ispod jezika i upala srednjeg uha. Ozbiljne komplikacije sa smrtnim ishodima uključuju smetnje u sustavu pluća (bronhopneumonija), encefalitis, napadaji i problemi u prehrani zbog poteškoća s gutanjem čvrste hrane. Komplikacije vezane za encefalitis i napadaje mogu dovesti do smrti ili trajnih oštećenja mozga.
Neki dokazi pokazuju da antibiotici u početnim fazama bolesti mogu spriječiti ili ublažiti infekciju pa se ta terapija preporučuje ako je hripavac rano prepoznat. Nakon što počne kašljanje, terapija antibioticima ne može ublažiti bolest jer napadaje ne uzrokuje bakterija, nego toksin koji proizvodi bakterija koja izaziva nadraženost. Kada bolest uđe u tu fazu, sve što se može poduzeti jesu mjere ublažavanja kašlja, pomoć pri iskašljavanju sluzi te održavanje opće otpornosti i uhranjenosti. Ako se pojave komplikacije, treba provoditi odgovarajuću medicinsku terapiju.
Hripavac je uglavnom postao bolest ograničena opsega koja uzrokuje nelagodu i smetnje, ali malo štete u dobro uhranjenoj i zdravoj populaciji. Ona također pruža trajni imunitet. Više od bilo kojeg drugog cjepiva, cjelostanično cjepivo protiv hripavca povezuje se s ozbiljnim popratnim pojavama i posljedicama, a ni nestanično cjepivo vjerojatno nije posve bezopasno. Postoje proturječna mišljenja o trenutačnoj uporabi cjepiva protiv hripavca.
Cjepivo protiv hripavca počelo se je masovno upotrebljavati četrdesetih godina prošlog stoljeća. Uvidom u statističke podatke SAD-a, Velike Britanije i Walesa, pa i Australije, može se vidjeti da je smrtnost kao posljedica hripavca od kraja 19. stoljeća do kraja tridesetih godina prošlog stoljeća pala za 77-92 %. Cijepljenje može u teoriji možda igrati manju ulogu u daljnjem smanjivanju smrtnosti, ali nikako se ne može tvrditi da je ono glavni ili jedini čimbenik smanjivanja smrtnosti od hripavca.
U Hrvatskoj se od siječnja 2015. postupno uvodi heksavalentno cjepivo INFANRIX HEXA (6u1) kojim se, između ostalog, cijepi i protiv hripavca.
Suzana Peša Vučković
* Izvori:
1. Jill Romm, A., (2007), Cijepljenje – priručnik za brižne roditelje, Planetopija, Zagreb
2. Černič, M., (2014), Ideološki konstrukti o cepljenju, Založba Vega, Ljubljana
3. Office for National Statistics, 2000. United Kingdom
4. CDC (2011), Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Atkinson, W., Wolfe, S., Hamborsky, J., eds. 12th ed., Washington DC: Public Health Foundation; str. 81, 221
5. Coghlan: A Statistical Account of Australia and New Zealand (1904 : 194)
6. Bureau of Statistics and Economics (1941 : 109)
7. Uputa o lijeku – INFANRIX HEXA (PDF, engleska, proširena – za Uputu na hrvatskom vidjeti pod Upute proizvođača)
Više:
Hripavac – konvencionalno i alternativno liječenje
Tetanus
Uzročnik infekcije tetanusom je Clostridium tetani, gram pozitivni anaerobni bacil koji proizvodi jedan od najjačih poznatih neurotoksina. On je izričito anaeroban, što znači da se ne može razmnožavati u uvjetima u kojima ima kisika. Spore su iznimno otporne i mogu u tlu preživjeti mjesecima, čak i godinama. Mogu preživjeti vrenje i mnoge tretmane dezinfekcije. Gnojivo dobiveno od konja i drugih domaćih sisavaca, kao i izmet pasa, zamoraca i čak nekih manjih životinja onečišćeni su tetanusom koji živi u crijevima i ustima tih životinja. Poslovični “zahrđali čavao” koji se povezuje s pojavom tetanusa vjerojatno se odnosi na čavle koji su se koristili za potkivanje konja i koje se često nalazilo na konjskim pašnjacima. Međutim, zahrđali čavli ne prenose tetanus automatski, iako mogu izazvati teške i opasne ubodne rane. Budući da je ubodne rane teško čistiti i izložiti zraku, one vrlo laku mogu biti leglo tetanusa i stoga zahtijevaju posebnu pozornost.
Bacil proizvodi toksin poznat pod nazivom tetanospazmin koji djeluje na središnji živčani sustav i uzrokuje ukočenost mišića i paralizu. U zemljama u razvoju tetanus neonatorum, infekcija tetanusom novorođenčadi, još je uvijek glavni uzrok smrtnosti kod djece mlađe od godinu dana. Uzrokuju je tradicionalni tretmani koji sadržavaju gnojivo životinjskog porijekla koji se nanose na pupak novorođenčeta.
Inkubacija može trajati od jednog dana do nekoliko tjedana, a obično počinje trećeg dana do trećeg tjedna nakon izlaganja sporama. Što je ozljeda bliža središnjem živčanom sustavu, bolest se brže manifestira i bit će teža. Obično su rane koje uzrokuju tetanus ozbiljne, međutim, čak i manji ubodi, poput krhotina, mogu izazvati infekciju tetanusom.
Najčešći početni simptom tetanusa je škripa čeljusti, skupljanje ili grčenje mišića koji kontroliraju žvakanje. Javljaju se također i povišena temperatura, glavobolja, razdražljivost i groznica. Ako su oštećeni i drugi mišići, mijenja se držanje, primjerice ukočenost leđa, ekstremiteta i trbušnih mišića. Napadaje, tijekom kojih temperatura može biti blago povišena, mogu izazvati iznenadni zvukovi, pokreti ili promjena svjetla. Grčenje respiratornih mišića može izazvati iznenadnu smrt gušenjem.
Terapija infekcije tetanusom je agresivna i intenzivna, a sastoji se u davanju doze Tetanus Human Immune Globulina (THIG-a) pacijentu, obrade rane, davanja sredstava za opuštanje mišića kako bi se kontrolirali grčevi. Pacijent mora biti u tihom okruženju, bez iznenadnih zvukova, promjena svjetla ili naglih pokreta koji mogu potaknuti napadaje. Ako su zahvaćeni dišni mišići, treba upotrijebiti respirator.
Najbolje je izbjegavati cjepivo na bazi konjskog seruma, jer se ono povezuje s većom stopom negativnih reakcija od ljudskog THIG-a. Ni cjepivo ni zaraza tetanusom ne pružaju trajni imunitet.
Imunologija Tetyana Obukhanych tvrdi da do danas ne znamo je li cjepivo protiv toksoida tetanusa uopće učinkovito, jer nisu izvedeni randomizirani kontrolirani pokusi. Cjepivo za civilnu uporabu uveli su u SAD-u jednostavno zato što se činilo učinkovitim kod vojnika tijekom Drugog svjetskog rata. Međutim, učinkovitost je mjerena samo brojem slučajeva smrtnosti vojnika u Prvom i Drugom svjetskom ratu, a ne može se isključiti da su u ovom drugom vojnici imali bolju prehranu i higijenske uvjete. Još prije uvođenja masovnog cijepljenja, smrtnost zbog tetanusa dramatično je pala.
Najzad, u medicinskoj se literaturi može naći mnogo studija slučaja o žrtvama tetanusa koje su bile cijepljene i imale u krvi visoke razine zaštitnih antitijela. Ista autorica spominje i slučaj liječenja tetanusa u Bangladešu 1984. godine gdje su oboljeli od tetanusa liječeni humanim tetanusnim imunoglobulinom, a eksperimentalna skupina primala je i intravenozno visoke količine vitamina C. U kontrolnoj je skupini umrlo oko 70 % pacijenata, dok u eksperimentalnoj skupini nije umro nijedan pacijent mlađi od 12 godina, a od starijih je umrlo njih 30 %.
U Hrvatskoj se za cijepljenje protiv tetanusa koristi kombinirano cjepivo TRIPACEL te DIFTAVAX, a od siječnja 2015. postupno se uvodi heksavalentno cjepivo INFANRIX HEXA.
Suzana Peša Vučković
* Izvori:
1. Jill Romm, A., (2007), Cijepljenje – priručnik za brižne roditelje, Planetopija, Zagreb
2. Obukhanych, Tetyana (2012), Iluzije o cepivih
3. Uputa o lijeku – Tripacel (PDF)
4. Detalji o lijeku – Diftavax (PDF)
5. Uputa o lijeku – INFANRIX HEXA (PDF, engleska, proširena – za Uputu na hrvatskom vidjeti pod Upute proizvođača)
Više:
Tetanus – konvencionalno liječenje
Dječja paraliza
Poliomijelitis ili dječju paralizu može izazvati bilo koji od tri zarazna soja poliovirusa. To je akutna zarazna bolest koja pogađa središnji živčani sustav. Prenosi se s jedne osobe na drugu dišnim i fekalno-oralnim putem, a u drugi slučaj spada i zaraza koja nastaje pri promjeni pelena bebe koja je nedavno primila oralno cjepivo protiv poliomijelitisa (OPV – oral polio vaccine).
Epidemije su se u povijesti javljaje prvenstveno tijekom ljeta i rane jeseni na sjevernoj polutki, a prvenstveno u industrijski razvijenim zemljama. Epidemije su iznimnmo rijetke zimi, no u tropskim se područjima događaju cijele godine. Bolest pogađa sve dobne skupine, ali najizloženija su djeca. Pretpostavlja se da su odrasli vjerojatno stekli određeni imunitet. Zbog majčinih protutijela koja je dijete dobilo prije rođenja, pasivni imunitet je jak do šestog mjeseca života. Bolest se nije smatrala problematičnom sve do osamnaestog i početka devetnaestog stoljeća. Međutim, čak i tijekom masovnih epidemija, većina je slučajeva bila supkliničika i tek se u 1 posto slučajeva manifestirala paraliza.
Kao i kod drugih zaraznih bolesti, učestalost dječje paralize je počela brzo padati i prije uvođenja cjepiva, a povijest cjepiva je bogata pričama o pokušajima i pogreškama, uspjesima i paralitičkim reakcijama. Usprkos tomu, u Sjedinjenim Državama od početka široke primjene cjepiva nije bilo epidemija te bolesti, iako su novi slučajevi u posljednjih više od trideset godina povezani s upotrebom OPV-a. Centar za kontrolu bolesti (CDC) i Američka pedijatriska akademija nedavno su preporučili primjenu OPV-a samo iznimno, odnosno da se umjesto njega koristi inaktivirano poliocjepivo (IPV). Iako se još uvijek pojavljuje diljem svijeta, na zapadnoj je polutki dječja paraliza rijetka bolest.
Kada dođe do infekcije, ona će se, nakon razdoblja inkubacije od sedam do četrnaest dana, vjerojatno manifestirati na jedan od sljedeća tri načina:
1. Blaži oblik. Radi se o bolesti koja traje nekoliko dana, a simptomi su povišena temperatura, umor (malaksalost), pospanost, glavobolja, mučnina, povraćanje, zatvor, grlobolja ili neka kombinacija tih simptoma.
2. Aseptični meningitis. Simptomi su povišena temperatura, glavobolja, malaksalost, mučnina i bol u trbuhu, a nakon toga slijedi nekoliko dana ukočenosti leđa i vrata, ponekad popraćenih povraćanjem, što traje dva do deset dana prije potpunog oporavka od bolesti. Rijetko se pojavljulje privremena blaga slabost ili paraliza mišića.
3. Paralitički poliomijelitis. Nakon upravo navedenih simptoma (naročito kod male djece) ili iznenada, pojavljuje se paraliza, koja ponekad može biti i teška, te gubitak tonusa mišića. Ako je zahvaćen i mozak, mogući sui snažni grčevi u mišićima koji nisu paralizirani. Paraliza ponekad traje nekoliko mjeseci, a posljedična ozbiljna slabost traje mnogo duže. U težim slučajevima paralize respiratornih mišića ponekad je potrebna agresivna intervencija koja može imati koban ishod.
Od ove se bolesti oporavi 50 % oboljelih, a u 25 % slučajeva ostaje samo blaga rezidualna paraliza. Smrt je rijetka i događa se samo ako je zahvaćeno disanje. Uzmemo li u obzir da je 1 posto populacije doživjelo manifestaciju simptoma, čini se da je to malo, no ne smije se zaboraviti da je čak 0,5 % na nekoliko milijuna stastitički značajan broj ljudi. Usporkos tome, i samo živo cjepivo doprinijelo je porstu izloženosti ljudi toj bolesti. Iako se malo ljudi zarazilo nakon cijepljenja, to su jedini novi slučajevi ove bolesti u SAD-u u posljednjih više od tri desetljeća, a to je značaja činjenica.
Tijekom akutne faze bolesti preporučuje se ležanje, lagana masaža te lagano vježbanje u dosegu kretanja kako bi se ublažila bol u mišićima i održalo tijelo u pravilnom položaju. Mogu se primijenjivati tople kupke i topli oblozi te analgetici ili blagi sedativi kako bi se otklonila tjeskoba i izazvalo smirenje. Emocionalna potpora je jednako važna budući da je većini pacijenata teško nositi se s paralizom. Kod oboljelih od poliomijelitisa treba pomno paziti na znakove respiratornih problema, a dišne putove treba održavati čistima. Ako je potrebno, daje se kisik, a hitne mjere održavanja disanja trebaju biti pri ruci.
Zanimljivo je napomenuti da nekoliko čimbenika pogoduje zarazi poliomijelitisom tijekom epidemije. Oni uključuju tonzilektomiju i druge operacije nosa i grla, poput vađenja ždrijelnih krajnika, rutinska cijepljenja, prekomjerni telesni napor i zamor, a viša stopa osjetljivosti zabilježena je i kod trudnica. Budući da se u zapadnim zemljama poliomijelitis više ne smatra opasnošću, a danas se svi slučajevi bolesti povezuju s OPV cjepivom, potrebno je za svaki pojedini slučaj odluku o cijepljenju djeteta donijeti ovisno o mogućnosti zaraze. Naravno, izbor IPV cjepiva bolji je od OPV-a.
U Hrvatskoj je cijepljenje protiv poliomijelitisa uključeno u program obveznog cijepljenja djece, cijepi se IPV-om, trenutno IMOVAX POLIOM. Posljednji slučaj poliomijelitisa u RH zabilježen je 1989. godine, no još se ne razmišlja o ukidanju tog cjepiva. Od početka 2015. godine postupno se uvodi kombinirano heksavalnetno cjepivo INFANRIX HEXA.
Suzana Peša Vučković
* Izvori:
1. Jill Romm, A., (2007), Cijepljenje – priručnik za brižne roditelje, Planetopija, Zagreb
2. Cjepiva i cijepljenje (PDF, Zavod za javno zdravstvo Krapinsko-zagorske županije)
3. Detalji o lijeku – IMOVAX POLIO (PDF)
4. Uputa o lijeku – INFANRIX HEXA (PDF, engleska, proširena – za Uputu na hrvatskom vidjeti pod Upute proizvođača)
Virus hepatitisa B jedan je od nekoliko sojeva virusa hepatitisa koji izaziva sistemsku infekciju i ozbiljne bolesti jetre. Naziv hepatitis znači jednostavno “upala jetre”. U Sjedinjenim Državama je učestalost hepatitisa B porasla za više od 37 posto u posljednjih desetak godina, a na godinu se zabilježi više od 300000 novih infekcija i više od 5000 smrtnih slučajeva. Kako je novorođenčad inficiranih majki izložena većem riziku razvoja kroničnog oblika bolesti, rutinski pregled trudnica na infekciju hepatitisom B trebala bi biti najvažnija mjera prevencije. Vakcinacija novorođenčadi inficiranih majki se u ovom slučaju snažno preporučuje. Godine 1991. u SAD je uvedeno obvezno cijepljenje novorođenčadi cjepivom protiv hepatitisa B jer se računa da će se tako povećati broj mladih koji neće biti osjetljivi na bolest kada odrastu. Osim toga odgovor protutijela je viši kod mlađih primatelja cjepiva protiv hepatitisa B, pa je novorođenčadi i djeci potrebna manja doza cjepiva nego odraslima. Vjeruje se da ova zadnja činjenica utječe na isplativost univerzalnog cijepljenja, no ne smijemo zaboraviti da se većina populacije ne bi nikada zarazila hepatitisom B i cjepivo im nije potrebno, što izaziva sumnju u isplativost.
Većina se ljudi oporavi od zaraze hepataitisom B nakon nekoliko mjeseci, a samo će jedan slučaj u 5 ili 10 milijuna imati smrtan ishod. Najznačajnije pitanje koje moramo imati na umu jest da li je opravdano opće cijepljenje novorođenčadi, koja većinom ne spada u visokorizične skupine.
Inkubacija kod hepatitisa B traje 45 do 160 dana. Mala djeca mogu imati blage ili posve neprimjetne početne simptome. Oni mogu prerasti u mučninu, povraćanje, umor, anoreksiju, promjene okusa i mirisa, kožni osip, artritis, glavobolju i kašalj. Nakon jednog ili dva tjedna pojavljuje se tamna mokraća i bijeda stolica boje gline, a nakon toga nastupa žutica. Povećanje jetre može prouzročiti mekoću u gornjem desnom dijelu abdomena.
Komplikacije su rijetke, ali u njih spada i teška upala mozga, krvarenje u probavnom traktu, otkazivanje bubrega i jetre, dišni i srčani kolaps. Posljedice mogu biti koma i smrt. Najizloženiji tim rizicima su pacijenti čiji je imunitet oslabljen, stariji, osobito lošijeg zdravlja i one osobe koje žive u neprimjerenim uvjetima. Devedeset posto pacijenata se spontano oporavi i nije im potrebna hospitalizacija.
Liječenje obuhvaća ograničen fizički napor, hranjivu prehranu i praćenje komplikacija koje se moraju primjereno liječiti.
U posljednje vrijeme se razvilo puno kontroverzi oko cjepiva protiv hepatitisa B zbog upotrebe timerosala, derivata žive koji se koristi kao konzervans. Zabrinutost zbog sigurnosti cjepiva protiv hepatitisa B u kombinaciji s niskim rizikom od infekcije u općoj populaciji navela je mnoge roditelje na pitanje da li je upotreba cjepiva opravdana. Međutim, nisu samo roditelji izrazili sumnju i zabrinutost. Ispitivanje o tome kako liječnici obiteljske medicine prihvaćaju praksu univerzalnog cijepljenja protiv hepatitisa B pokazalo je da se samo 17 do 32 posto njih slaže s preporukama Centra za kontrolu bolesti o cijepljenju novorođenčadi.
Gornji video: Liječnik Michael Farley govori o cijepljenju, s naglaskom na cijepljenje protiv hepatitisa B u najranijoj dobi
Upitna je i učinkovitost cijepljenja. Cijepljenje osigurava privremeni imunitet. Malo se znade o trajanju imuniteta kao i o potrebi ponovnog cijepljenja, što uz svoj proizvod jasno ističe i proizvođač cjepiva Merck & Co. I CDC-ov vodič podcrtava da se u 30 do 50 posto cijepljenih osoba, koje su nakon trostrukog cijepljenja razvile odgovarajuća antitijela, nakon sedam godina ta antitijela u njih više ne mogu detektirati. Medicinski institut Nacionalne akademije znanosti (The Institute of Medicine, National Academy of Science – IOM) u svom izvješću “Adverse Events Associated with Childhood Vaccines” (1994.) kritički se osvrće na nedostatne znanstvene studije cjepiva: premali je broj ispitanika i prekratko trajanje ispitivanja da bi se mogli donositi punovrijedni zaključci. Nedostaju studije i klinička ispitivanja artritisa, Guillain-Barreova sindroma, mijelitisa, očnog neuritisa, multiple skleroze, kao i drugih bolesti živčanog sustava, pa čak i nenadane smrti novorođenčeta, o kojima se sve češće izvješćuje nakon cijepljenja. Zaključak izvješća IOM-a je da nedostaju temeljna ispitivanja biološkog mehanizma na razini stanice i molekule cjepivom uzrokovanih oštećenja ili čak smrti.
U Hrvatskoj se rabi ENGERIX kao cjepivo protiv hepatitisa B, u Programu cijepljenja koristi se od 1999. godine, a od 2007. godine je uvedeno obvezno cijepljenje novorođenčadi. “Nažalost, hrvatska liječnička struka potpuno je zaboravila domaće rezultate uspješnog liječenja hepatitisa B pomoću humanog leukocitnog interferona (HLI), proizvedenog u Imunološkom zavodu u Zagrebu.”, ističu dr. Marijan Jošt i dr. Eugen Šooš. Od početka 2015. godine postupno se uvodi kombinirano heksavalnetno cjepivo INFANRIX HEXA.
Vezano uz uvođenje cijepljenja protiv hepatitisa B u Hrvatskoj, značajan je i navod dr. sci. Bernarda Kaića, voditelja Službe za epidemiologiju Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo kojeg je iznio u okviru rasprave na internetskom forumu portala Cybermed s dr. sci. Darkom Richterom s Klinike za pedijatriju Kliničkog bolničkog centra (KBC) Zagreb: “Univerzalno cijepljenje protiv hepatitisa u neonatalnoj dobi je uvedeno zbog pritisaka nekih nevladinih udruga potpomognutih nekim kliničarima, nekim epidemiolozima i nekim farmacetskim tvrtkama. Istina je da uvođenje hepatitisa B u neonatalnu dob ne smeta, ali ono nije uvedeno zbog stručno opravdane potrebe, već zbog nekih drugih, nemedicinskih razloga. Bilo je drugih prioriteta u to vrijeme. Moglo se neko drugo cijepljenje uvesti, ali takav je bio odnos snaga u tome trenutku.”
Suzana Peša Vučković
* Izvori:
1. Jill Romm, A., (2007), Cijepljenje – priručnik za brižne roditelje, Planetopija Zagreb
2. Jošt, M. i Šooš, E., (2007), Lice i naličje cijepljenja protiv hepatitisa B, Nova prisutnost V/3, str. 305-324
3. Freed, G. i drugi, (1993), Reactions of Pediatricians to a New Centers for Disease Control Recommendation for Universal Immunizations of Infants with Hepatitis B Vaccine, Pediatrics 91.
4. Rasprava dr. Richtera i dr. Kaića na internetskom forumu portala Cybermed
5. Uputa o lijeku – Engerix B (PDF)
6. Uputa o lijeku – INFANRIX HEXA (PDF, engleska, proširena – za Uputu na hrvatskom vidjeti pod Upute proizvođača)
Više:
Hepatitis B – konvencionalno i alternativno liječenje
HiB (Haemophilus influenzae tipa B)
U početku se smatralo da taj mikroorganizam uzrokuje gripu (odatle je dobio zbunjujuće ime, influenza). Sada znamo da je Haemophilus influenzae bakterija koja može izazvati invazivne bolesti, najčešće meningitis.
HiB boravi u dišnim putovima, nosnicama i grlu oko 90 posto zdrave populacije. Širi se kapljicama pri kašljanju i kihanju, kao i kontaktom sa zaraženim dišnim izlučinama. Već godinama HiB se smatra značajnom zdravstvenom teškoćom prvenstveno male djece, jer je glavni uzrok bakterijskog meningitisa u Sjedinjenim Državama. Otprilike 85 posto slučajeva invazivnog HiB-a javlja se u djece mlađe od pet godina, a iznimno je rijedak u djece mlađe od godinu dana, naročito one koja su dojena.
Među neurološke komplikacije spadaju gubitak sluha, teškoće s izražavanjem ili zakašnjeli razvoj govora, problemi s učenjem, retardacija, napadaji i teškoće s vidom. U druge komplikacije spadaju upala pluća, perikarditis, apscesi, septični artritis, celulit, bakteriemija i epiglotitis. Slični su sojevi bakterije Haemophilus influenzae povezani s neinvazivnim bolestima sluznice, uključujući upalu srednjeg uha, sinusitis, konjunktivitis, bronhitis i infekcije mokraćnih putova. Brojni činitelji povećavaju rizik od izlaganja i zaraze HiB-om: pohađanje vrtića, skučeni uvjeti života, velika kućanstva, nizak društveno-ekonomski status, mlada dob, nedojenje, izloženost u kućanstvu, bolnici ili na poslu, slab imunitet, anemija srpastih stanica, rak. Smatra se da većina djece do pete godine stekne razinu uobičajene kolonizacije HiB-a, koja im pruža otpornost na bolest, pa tako stopa drastično opada.
Simptomi infekcije HiB-om su povišena temperatura, groznica, glavobolja, kašalj, umor, nedostatak teka i povraćanje. Glavobolja može biti vrlo jaka. Meningitis izaziva ukočenost vrata i leđa, a to bismo trebali protumačiti kao znak da je vašem djetetu hitno potrebna medicinska pomoć. Početni simptomi mogu napredovati do konvulzija, konfuzije, šoka, kome i smrti, a sve se to može dogoditi u nekoliko sati od početka simptoma. Potreban je agresivan liječnički tretman. Oporavak od HiB-a može, ali i ne mora osigurati trajni imunitet. Liječenje se sastoji od agresivne terapije antibioticima, te preventivne zaštite drugih osjetljivih članova kućanstva.
Otpornost na antibiotike sve je češća kod različitih sojeva bakterija. Događa se da kada osoba zaražena bakterijskom infekcijom uzme antibiotik, on ubija najmanje otporne mikroorganizme, a ostavlja najotpornije. Osim toga, bakterije mogu mutirati i postati otpornije. Stoga je važno izbjegavati i pretjeranu uporabu antibiotika. U Hrvatskoj se cjepivom protiv HiB-a djeca cijepe u dobi od navršena dva mjeseca kombiniranim cjepivom PEDIACEL (difterija, tetanus, pertusis, poliomijelitis i haemophilus influenzae), a moguće je i cijepljenje monovalentnim cjepivom Act-HIB proizvođača Sanofi Pasteur, Francuska. Od početka 2015. godine postupno se uvodi kombinirano heksavalnetno cjepivo INFANRIX HEXA.
Suzana Peša Vučković
* Izvori:
1. Jill Romm, A. (2007), Cijepljenje – priručnik za brižne roditelje, Planetopija, Zagreb
2. Uputa o lijeku – Act-HIB (PDF)
3. Svojstva lijeka – Pediacel (PDF)
4. Uputa o lijeku – INFANRIX HEXA (PDF, engleska, proširena – za Uputu na hrvatskom vidjeti pod Upute proizvođača)
Tuberkuloza
Tuberkuloza (TB) je zarazna bolest uzrokovana bacilom tuberkuloze (mycobacterium tuberculosis) koji prvenstveno zahvaća pluća, ali se može pojaviti i u drugim organima i tkivima (bubrezima, koži, mozgu, plućnoj maramici, limfnim čvorovima, kostima, probavnom traktu i drugdje). Iako je tuberkuloza izlječiva bolest i unatoč velikim naporima da se pronađu, liječe i izliječe svi oboljeli od ove bolesti, još uvijek to je nedostižno. Od 9 milijuna osoba koji godišnje obole u svijetu od tuberkuloze njih 3 milijuna (trećina) promakne zdravstvenom sustavu. Najveći dio oboljelih dolazi iz izrazito siromašnih zemalja (Afrika i jugoistočna Azija), ali i iz posebno ranjivih marginaliziranih zajednica poput migranata, izbjeglica, beskućnika, zatvorenika, domorodaca, etničkih manjina i ovisnika o drogama.
U posljednjih 10 godina u Hrvatskoj bilježimo smanjenje broja oboljelih od tuberkuloze. Iako je incidencija (broj novooboljelih na 100000 stanovnika) od tuberkuloze u Hrvatskoj manja od prosječne incidencije u europskoj regiji Svjetske zdravstvene organizacije (prema neslužbenim rezultatima za 2013. godinu incidencija tuberkuloze u RH iznosi 12,4 / 100000), ona još uvijek zaostaje u odnosu na pobol u razvijenim zemljama EU. Od svih osoba koje su bile izložene uzročniku, njih 10 do 30 % se zarazi, a od zaraženih samo 5 do 10 % razvije aktivnu bolest. Ostali nemaju znakova bolesti i nisu zarazni za okolinu, ali kod njih je prisutna tako zvana latentna infekcija, odnosno bakterija se može probuditi iz stanja mirovanja ako imunološki sustav oslabi.
Dijagnoza tuberkuloze postavlja se na temelju kliničkog, radiološkog, citološkog te mikrobiološkog nalaza. Mikrobiološki nalaz je temeljni i obavezni dio svakog nacionalnog programa za suzbijanje tuberkuloze. Uključuje direktnu mikroskopiju, kultivaciju na krutim i tekućim podlogama te ispitivanje osjetljivosti na antituberkulotike. Liječenje tuberkuloze provodi se kombinacijom više antituberkulotika u trajanju od 6 mjeseci. Problem predstavlja pojava sojeva otpornih na antituberkulotike (tako zvani MDR i XDR sojevi – multi drug i extensively drug resistant) što može otežati liječenje. U Hrvatskoj imamo vrlo mali broj bolesnika s MDR tuberkulozom, a XDR tuberkuloza u Hrvatskoj za sada nije zabilježena.
Roditelji imaju pravo pretpostavljati, a većina upravo i pretpostavlja, da će testovi koje liječnik izvodi na njihovom djetetu dati točne rezultate. Kožni test s tuberkulinom je samo jedan primjer medicinskog testiranja u kojem to nije tako. Čak je i Američka akademija za pedijatriju (American Academy of Pediatrics), koja rijetko kad objavljuje nešto negativno o postupcima koje njeni članovi rutinski izvode, dala izjavu kojom kritizira taj test. Evo izjave: “Mnoge novije studije bacile su jaku sumnju na osjetljivost nekih preglednih testova za tuberkulozu. Odbor kojeg je izabrao Biološki ured, je preporučio proizvođačima da svaku isporuku testiraju na 50 znanih pozitivnih pacijenata i tako utvrde jesu li preparati na tržištu dovoljno osjetljivi da se pomoću njih može otkriti svakoga s aktivnom tuberkulozom. Iako mnoge od tih studija nisu izvodili na odgovarajući način (konačni odabir osoba za pokus, dvostruko slijepi testovi) i/ili su na ispitanicima istovremeno aplicirali više kožnih testova (postoji mogućnost da se reakcije ponište) pa je interpretacija testova otežana.” Nadalje: “Pregledni testovi za tuberkulozu nisu idealni i zdravstveni djelatnici moraju znati za mogućnost da tim testovima mogu često dobiti lažne negativne ili lažne pozitivne reakcije.”
Ukratko, vaše dijete možda ima tuberkulozu iako je test tuberkulinom bio negativan. Ili je možda nema iako je kožni test pozitivan pa bi se pomislilo da je ima. Kod mnogih liječnika to može dovesti do užasnih posljedica. Ako se to dogodi vašem djetetu gotovo sigurno će ga liječnik izložiti zračenju radi jednog ili više snimanja pluća rentgenskim zrakama. Liječnik mu možda nakon toga propiše uzimanje opasnih lijekova, primjerice izoniazid tijekom nekoliko mjeseci, a možda i godina “da spriječi razvoj tuberkuloze”. Već je i AMA utvrdila da liječnici još uvijek pretjerano bez razlike propisuju izoniazid. To je prava sramota radi dugoga spiska neželjenih učinaka toga lijeka na živčani sustav, probavni sustav, krv, koštanu srž, kožu i žlijezde s unutrašnjim izlučivanjem. Ne smijemo previdjeti ni opasnosti od toga da vam okolina izolira dijete radi još uvijek prisutnoga straha od te zarazne bolesti. Moguće posljedice pozitivnog tuberkulinskog kožnog testa opasnije su od rizika obolijevanja od same bolesti. Dr. Mendelsohn smatra da bi roditelji trebali odbiti taj test, osim ako znaju da im je dijete bilo u doticaju s osobom oboljelom o tuberkuloze.
Gotovo sve europske države prestale su koristiti BCG cjepivo tijekom sedamdesetih i osamdesetih godina prošlog stoljeća jer je bilo neučinkovito i izazivalo je niz ozbiljnih neželjenih posljedica. Službeni zaključci kontroliranih ispitivanja navode i listu primjedbi kojima i ne treba komentar:
1. Učinkovitost se kreće između 80% do 0%. Postoji čak i istraživanje koje govori o negativnoj učinkovitosti (-57%), što znači da je bilo više slučajeva tuberkuloze među cijepljenima nego među necijepljenima.
2. Taj fenomen negativne učinkovitosti ostao je nerazjašnjen.
3. Cjepivo očito štiti tako što ograničava diseminaciju u krvi i vjerojatno bi bilo učinkovito u slučaju endogene reaktivacije tijekom djetinjsva, ali ne u slučajevima reaktivacije kod odraslih ili u slučajevima nedavne reinfekcije. Važno je ovdje napomenuti da je u Španjolskoj nakon povlačenja BCG cjepiva došlo do vrlo značajnog pada broja tuberkularnog meningitisa u djece, bolesti koju je BCG cjepivo trebalo eradicirati.
4. Zaštita traje maksimalno 10 do 15 godina, a revakcinacija se ne preporučuje (najnovije preporuke).
5. BCG cjepivo ne štiti zaražene pojedince, a baš su oni ti koji su pod najvećim rizikom od obolijevanja. Pod pretpostavkom potpune procijepljenosti stanovništva, smanjenje sveukupne smrtnosti bilo bi najviše 6%.
6. Cijepljenje BCG cjepivom nije doprinijelo smanjenju godišnjeg rizika od zaraze.
7. BCG je živo cjepivo, što je je zabrinjavajuće rizično za djecu ili odrasle koji su HIV pozitivni. To su zapravo skupine s najvećim rizikom obolijevanja od tuberkuloze.
8. Tuberkulinski test ne može otkriti razliku između pozitivne reakcije na cjepivo i prisustva prirodne zaraze. Kao posljedica toga: Heaf test nema predvidivu vrijednost, cijepljenje ometa druge strategije zaštite, cijepljenje onemogućava dijagnosticiranje nebacilarnih oblika tuberkuloze te isključuje upotrebu epidemioloških indikatora zaraze.
Kada se sve navedeno uzme u obzir, čini se kranje nevjerojatno da BCG cijepljenje može negdje još biti obvezno. Zaista, neshvatljivo je da Svjetska zdravstvena organizacija to cjepivo uključuje u svoj Prošireni program imunizacije, dok baš njezini službenici krivnju za širenje tuberkuloze pripisuju gladi, siromaštvu, pothranjenosti, i tako dalje.
U Hrvatskoj se novorođenče cijepi BCG SSI cjepivom odmah u rodilištu.
Suzana Peša Vučković
* Izvori:
1. Svjetski dan tuberkuloze – World TB Day (Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije)
2. Svjetski dan borbe protiv tuberkuloze – 23.04.2014. (Zavod za javno zdravstvo Dubrovačko-neretvanske županije)
3. Survey on Vaccination in Europe (PDF, European forum for vaccine vigillance)
4. Mendelsohn, R. S., (1993), Zdravo dijete unatoč liječnicima, Mladinska knjiga Zagreb
5. Uputa o lijeku – BCG SSI (PDF)
Vodene kozice
Iako je odavno poznato da vodene kozice, koje uzrokuje virus iz obitelji varičele, mogu stvoriti komplikacije, tu se bolest smatra blažom, iako neugodnom, dječjom bolešću nakon koje se stječe doživotni imunitet. Međutim, u posljednjih se nekoliko godina, odnosno nakon uvođenja cjepiva protiv vodenih kozica u Sjedinjenim Državama, tu bolest počelo promatrati ozbiljnije. Na listiću u pakiranju Merckova Varivaxa, živog cjepiva protiv vodenih kozica, između ostalog piše: “Iako se uglavnom radi o dobroćudnoj bolesti ograničenog opsega, vodene se kozice mogu povezati s ozbiljnim komplikacijama (bakterijskom superinfekcijom, upalom pluća, , encefalitisom, Teyovim sindromom) i/ili smrću.”
Nakon inkubacije koja traje dva do tri tjedna, vodene kozice pojave se na leđima i prsima, a odatle se šire na druga područja. U toj se fazi obično javlja visoka temperatura, koja postaje još viša širenjem osipa tijekom dva do tri dana. Osipi, sitne izbočine nalik na bubuljice, prolaze različite faze. Mlađa djeca obično imaju manje lezija od starije djece i odraslih. Prištići mogu javko svrbjeti, a dijete može osjećati malaksalost i prilično je razdražljivo, prvenstveno zbog svrbeža. Dijete se smatra zaraznim pet dana prije izbijanja kozica na koži, do trenutka kada se svi prištići ne osuše i prekriju krastama. Vodene kozice su tako zarazne da većina osjetljivih osoba koje dođu u kontakt s bolešću obole, a samo 10 posto starijih od petnaest godina ih nije preboljelo.
U komplikacije spadaju infekcije na mjestu osipa uslijed grebanja, kao i slučajevi kada kozice zahvate oči ili grkljan. Rijetko se javlja encefalitis, a artritis, upala slijepog crijeva, upala pluća, upala testisa, perikarditis i upala bubrega neuobičajene su komplikacije ove bolesti. Reyov sindrom je moguća komplikacija uz vodene kozice, no on je posljedica uzimanja aspirina tijekom bolesti. Vodene kozice su puno ozbiljnije i opasnije za odrasle. Varičela je i znatan rizik za plod čija se majka zarazi bolešću od osmog do petnaestog mjeseca trudnoće. Kada se majka zarazi neposredno prije ili poslije poroda, dijete se može zaraziti smrtonosnim oblikom bolesti.
Tijekom standardne terapije nastoji se djecu spriječiti u grebanju lezija i upotrebi lokalnih lijekova za olakšavanje svraba i iritacije. Treba paziti da se rane ne inficiraju, a higijena je izuzetno važna. Osjetljivim odraslim osobama koje su izložene bolesti može se dati injekcija varičela-zoster globulina u roku sedamdeset dva sata nakon izlgaganja kako bi se spriječila ili ublažila infekcija. Tu injekciju treba dati i imunokompromitiranoj djeci za koju vodene kozice mogu biti bolest opasna po život, trudnim ženama koje nisu imune, a bile su izložene bolesti, te djeci čije su se majke zarazile varičelom pet dana prije poroda ili četrdeset osam sati nakon njega. Međutim, davanje varičela-zoster globulina trudnim ženama neće spriječiti da se plod zarazi varičela virusom ili bude njime oštećen.
Najveći rizik od necijepljenja je ako se osoba ne zarazi u djetinjstvu nego poslije u mladenačkoj ili odrasloj dobi. S porastom broja cijepljene populacije, vjerojatnost izloženosti bolesti u Sjedinjenim Državama pada, pa djeca ostaju osjetljiva.
U Hrvatskoj cijepljenje protiv vodenih kozica nije u obveznom programu cijepljenja, ali je dostupno kombinirano cjepivo ProQuad te monovalentno cjepivo Zostavax za one koji se žele cijepiti.
Suzana Peša Vučković
* Izvori:
1. Jill Romm, A., (2007), Cijepljenje – priručnik za brižne roditelje, Planetopija, Zagreb
2. Detalji o lijeku – Zostavax
4. Zostavax (PDF)
HPV-infekcija je spolno prenosiva bolest koju izaziva humani papilomavirus – HPV.
Smatra se da 60% žena tijekom generativne dobi biva zaraženo jednim ili više od stotinjak poznatih tipova virusa, dok je prevalencija u muškoj populaciji niža i sama prisutnost virusa teže dokaziva. Prevalencija zaraze HPV-om u mlađim dobnim skupinama (18-25 g.) iznosi oko 60 %, a samo 4-6 % tih žena imat će patološki PAPA nalaz, što se tumači prolaznom prirodom HPV-infekcije, jer će 70 % tih žena u sljedećih 12 mjeseci eliminirati virus, a nakon 24 mjeseca samo još 9 % žena bit će pozitivno na virus. Virus se širi direktnim kontaktom sa zaraženom kožom i sluznicama. Pri tome nije neophodno da postoji oštećenje istih, no ono svakako pogoduje infekciji, jer virus lakše dospijeva do bazalnih slojeva epitela. Genitalni HPV može inficirati i sluznicu gornjeg dijela dišnog sustava, spojnicu oka, no osnovni “spremnik” za sve te viruse je prvenstveno sluznica i koža genitalnog trakta oba spola. Stoga je HPV-infekcija najčešće posljedica spolnog kontakta sa zaraženom osobom. HPV je pronađen i kod djevica, tako da za njegov prijenos nije neophodno potreban spolni odnos u užem smislu obzirom da se virus nalazi i u koži anogenitalne regije.
Prosječno vrijeme od izloženosti virusu do nastanka promjene iznosi 3 mjeseca, no vrlo je promjenjivo i može trajati od nekoliko tjedana do nekoliko godina, što najviše ovisi o individualnom imunološkom statusu. Smatra se da je moguć i genitalno-oralni prijenos, obzirom da su pronađeni niskorizični i visokorizični tipovi u promjenama u usnoj šupljini. Prijenos s majke na dijete kroz placentu nije opisan.
Genitalni kondilomi opisani su i u djece. Danas je poznato više od 70 genotipova papilomavirusa. Svi papilomavirusi pokazuju sklonost epitelu kože i mukoznog tkiva tvoreći tumore epitela. Virusi HPV spolnog i završnog dijela probavnog sustava obično se dijele na one visokog (16, 18, 25, 56) srednjeg (31, 33, 35, 51, 52, 58) i niskog (6, 11, 42, 43, 44) rizika obzirom na histopatološke promjene s kojima su povezani. Oštećenje epitela visokog stupnja, osobito rak vrata maternice, povezana su s infekcijom tzv. “visokorizičnih” papilomavirusima HPV-16 i HPV-18. Molekularnim metodama dokazana je prisutnost različitih tipova HPV-a iz grupe visokog rizika u 99,7 % karcinoma vrata maternice, pa se ti virusi danas opravdano smatraju primarnim faktorom rizika u nastanku tog karcinoma. Genitalne bradavice ili šiljati kondilomi uzrokovane su tipovima HPV-a 6, 11, 16, 18, 33 i 35. Prenose se spolnim putem.
Procjenjuje se da najmanje 80-100% djevojaka u dobi između 18-25 godina dolazi pri spolnom kontaktu u dodir s ovim virusom, dok svega oko 30% djevojaka razvija simptome infekcije. Većina žena s pozitivnim HPV-testom neće dobiti genitalne bradavice ili cervikalnu displaziju (CIN), dok se kod drugih žena HPV-infekcija povezuje s nastankom raka vrata maternice. Znanstvena istraživanja pokazuju da kronični stres mijenja dotok krvi u vrat maternice i utječe na lučenje njegovih žlijezda, što upućuje na organsku vezu između stresa i promjena u ovom dijelu tijela. Slabljenje imunološkog sustava uslijed kroničnog emocionalnog ili drugog stresa, loše prehrane, uživanja alkohola i pušenja, može biti razlogom promjena u imunološkom odgovoru, koje mogu potaknuti aktivnost virusa.
Istraživanja pokazuju da se čak 50-80% blagih poremećaja u papa-testu uz pozitivan nalaz HPV vraća na normalu bez liječenja. Ponekad se, međutim, brzo pogoršavaju. Iz istog razloga, kod nalaza HPV-infekcije vrata maternice najvažniji savjet je redovita PAPA-kontrola. Ponavljani nalaz displazija uz HPV-infekciju indikacija je za proširenu kolposkopiju s identifikacijom promjena. Po potrebi se provodi histološka dijagnostika (uzimanje komadića tkiva vrata maternice – biopsija), a ovisno o rezultatima na raspolaganju za daljnje liječenje su kirurške metode konizacije (laser, klasična konizacija), kojima se odstranjuje nezdravo tkivo vrata maternice (u obliku konusa pa otuda i ime zahvata – konizacija), zajedno s virusom. Kod nižih stupnjeva displazije opisani su izvanredni rezultati liječenja niskim dozama prirodnog interferona, s uspjehom terapije od 80-100%. Glavni cilj lokalnog liječenja inteferonom je sprečavanje ugradnje HPV-a u genom još nezaraženih stanica koje izgrađuju sluznice rodnice i vrata maternice. Liječenje je individualno po preporuci ginekologa.
U Hrvatskoj se nudi cjepivo protiv HPV infekcije koje nije u obveznom kalendaru cijepljenja, ali se preporučuje djevojčicama između 11 i 13 godina. To su cjepivo CERVARIX i GARDASIL.
Međutim, uz cjepiva protiv HPV infekcije vežu se brojne kontroverze i nuspojave o kojima, između ostalih, pišu dr. Lucija Tomljenović i njezin kolega Christopher A. Shaw u članku Politika cijepljenja protiv HPV-a i medicina utemeljena na dokazima: jesu li u nesuglasju? Osnovni su zaključci njihova istraživanja znanstvenih podataka o uspješnosti cijepljenja protiv HPV-a sažeti u nekoliko točaka:
1. Do današnjeg dana učinkovitost HPV cjepiva u sprječavanju raka vrata maternice još nije dokazana, a istovremeno se još procjenjuju rizici cjepiva.
2. Trenutne kampanje cijepljenja protiv HPV-a nemaju niti ekonomsko opravdanje, niti dugoročne koristi, a nema niti dokaza da doprinose sprječavanju raka vrata maternice više nego dosadašnji PAPA testovi.
3. Lista ozbiljnih negativnih posljedica cjepiva protiv HPV-a po cijelom svijetu je poprilično duga i obuhvaća smrti, konvulzije, parestezije, paralize, Guillain-Barréov sindrom, transverzni mijelitis, sindrom kroničnog umora, anafilaksiju, autoimune bolesti, trombozu, plućnu emboliju i rak vrata maternice.
4. Budući da se kampanje cijepljenja protiv HPV-a provode globalno, dugoročno gledano riskira se zdravlje mnogih žena zbog još nedovoljno poznatih koristi cjepiva.
5. Liječnici bi trebali biti bolje upoznati s nalazima medicinskih istraživanja kako bi svojim pacijentima mogli dati objektivne i izbalansirane procjene koristi i rizika od cijepljenja.
Suzana Peša Vučković
* Izvori:
2. Uputa o lijeku – Cervarix (PDF)
3. Uputa o lijeku – Gardasil (PDF)
4. Human papillomavirus (HPV) vaccine policy and evidence-based medicine: Are they at odds? (PDF)
- Preporučujemo za čitanje i prilog Rak grlića maternice i cijepljenje.
Izbor napisa u sredstvima javnog priopćavanja posvećenih slučajevima epidemija i teških nuspojava izazvanih cijepljenjem:
* Cjepivio MoPaRu na odlasku 111-ero djece “počastilo” zaušnjacima (Novi list, 23. kolovoza 2011.)
* Sarajevo: Nakon primljene vakcine protiv tetanusa, 13 učenika primljeno na Kliniku za infektivna oboljenja (portal televizije N1, 17. prosinca 2014.)