Julian Savulescu: Prigovor savjesti u medicini

Duboko usađena religijska uvjerenja mogu biti u konfliktu s nekim aspektima medicinske prakse. Ali liječnici ne mogu donositi moralne sudove u ime pacijenata.

Shakespeare je napisao: “Savjest je riječ koju koriste samo kukavice, kako bi se obranile od jakih.” (Richard III.). Zaista, savjest može biti izgovor za porok ili se netko na nju može pozvati kako bi izbjegao izvršiti svoju dužnost. Kada je dužnost prava dužnost, prigovor savjesti je pogrešan i nemoralan. Kada postoji teška obveza, to bi trebalo biti ilegalno. Liječnikova savjest zauzima malo mjesta u modernoj zdravstvenoj skrbi. Ono što bi trebalo biti dostupno pacijentima definirano je zakonima i onim što se smatra pravednom distribucijom ograničenih zdravstvenih resursa, što zahtijeva razumni koncept pacijentova dobra i pacijentovih informiranih zahtjeva. Ukoliko ljudi nisu spremni ponuditi legalno dozvoljenu, učinkovitu zdravstvenu skrb pacijentu zato što je ista u sukobu s njegovim vrijednostima, onda oni ne bi trebali biti liječnici. Liječnici ne bi smjeli nuditi djelomične medicinske usluge ili djelomično ne izvršavati svoje obveze koje se tiču skrbi za njihove pacijente.

    (izvor: progress.org.uk)

PROBLEM PRIZIVA SAVJESTI

Liječnici su uvijek davali veliki značaj vlastitim vrijednostima u izvršavanju zdravstvene skrbi. Uvijek su imali više znanja o učincima medicinskih tretmana, i to je dovelo do uvjerenja da oni trebaju odlučivati koji je tretman odgovarajući za kojeg pacijenta – ukratko, dovelo je do paternalizma. Njihove su se vrijednosti uvukle u kliničke odluke. To se značajno promijenilo većim sudjelovanjem pacijenata u donošenju odluka i davanjem veće važnosti poštovanju pacijentove autonomije. U posljednje vrijeme, vrijednosti liječnika su se ponovo pojavile kao pravo da se na temelju savjesti odbije izvršavanje pojedinih medicinskih usluga. Kao primjer toga je odbijanje izvršavanja prekida trudnoće, pogotovo u kasnijim stadijima, ženama koje zakonski na to imaju pravo, kao i odbijanje davanja savjeta i pomoći po pitanju reprodukcije istospolnim parovima, ženama bez partnera ili drugima koje se smatra društveno neprihvatljivima.

U SAD-u se vrši pritisak na katoličke bolnice da dozvole opstetričarima sterilizaciju žena odmah nakon poroda. Alto Charo navodi da će nedavno predloženi zakon u Wisconsinu dozvoliti liječnicima da se izuzmu iz čitavog niza zahvata, uključujući i savjetovanje pacijenata. Privilegija apstinencije od savjetovanja ili uzimanja pacijenata moći će ići toliko daleko sve do situacija hitne kontracepcije za žrtve silovanja, in vitro oplodnje za neplodne parove, pacijentovih zahtjeva da se zaustave bolni i beskorisni tretmani te terapije temeljene na uporabi tkiva fetusa ili ćelija embrija. Ovo posljednje značilo bi, na primjer, da pedijatri odbiju reći pacijentima da na raspolaganju imaju cjepivo za vodene kozice zato što je ono razvijeno na tkivima abortiranog fetusa.

Zaista, jedan ljekarnih iz Wisconsina odbio je dati jednoj žrtvi silovanja hitnu kontracepciju (kolokvijalno, tabletu za dan poslije). Ostala je trudna i nakon toga obavila prekid trudnoće.

ARGUMENTI PROTIV PRIGOVORA SAVJESTI

Neučinkovitost i nejednakost

U javnom zdravstvu priziv savjesti dovodi do neučinkovitosti i nejednakosti. U istraživanju koje sam proveo prije nekoliko godina, oko 80% kliničkih genetičara opstetričara koji su se specijalizirali u ultrasonografiji, smatrali su da bi prekid trudnoće trebao biti dostupan do 13 tjedana trudnoće ukoliko trudna žena želi prekid zbog karijere. Međutim, tek 40% ispitanika bilo je voljno to i učiniti. To znači da je manje od polovice liječnika, čiji je primarni posao baviti se prekidima trudnoće, spreman učiniti prekid u 13. tjednu ako bi to žena željela radi karijere. Ne samo da to znači da pacijenti moraju u potragu za liječnikom koji će im dati uslugu na koju imaju pravo, što dovodi do neučinkovitosti i trošenja sredstava, već to također znači da neki pacijenti, koji su slabije informirani o svojim pravima, neće dobiti uslugu na koju imaju pravo. Ta nejednakost nema opravdanja.

Nekonzistencija

Zamislite da liječnik na odjelu intenzive njege odbije liječiti ljude starije od 70 godina smatrajući da su dovoljno proživjeli. Ovo je sasvim prihvatljivo moralno stanovište, ali ne bi bilo u redu da temeljem priziva savjesti liječnik ne pruži uslugu na koju ti ljudi imaju pravo.

Ili zamislite epidemiju ptičje gripe ili neke druge zarazne bolesti u kojoj specijalista odluči da mu je važniji njegov život nego obveza da liječi svoje pacijente. Takav sklop vrijednosti bio bi potpuno nekompatibilan sa zanimanjem liječnika.

Ako postoji ijedno opravdanje za ugrožavanje skrbi za pacijente, to bi morala biti velika opasnost za liječnikovo fizičko biće. Ali ukoliko se osobni interes i osobna sigurnost ne smatraju dovoljnim osnovama za prigovor savjesti, kako bi onda religijske i druge vrijednosti mogle biti osnove za to?

Liječnikove obveze

Ovi primjeri pokazuju da ljudi moraju preuzeti neke obveze i odgovornosti ako žele postati liječnici. One su sastavni dio liječničkog zvanja. Netko tko nije spreman, na temelju religioznih uvjerenja, pregledavati žene, ne bi trebao biti ginekolog. Biti liječnik znači biti voljan i sposoban ponuditi odgovarajuće medicinske intervencije koje su legalne, korisne, koje su izraz pacijentove volje, i koje su dio pravednog sustava zdravstvene skrbi.

Ako ne dozvoljavamo da osobne moralne vrijednosti ili osobni interesi ugrožavaju izvršavanje pravednih i legalnih medicinskih usluga, onda ne bismo trebali dozvoliti da ih ugrožavaju niti druge vrijednosti, poput religijskih.

Diskriminacija

Ponekad se religijske vrijednosti smatraju posebnima. No ako religijske vrijednosti vrednujemo drugačije od sekularnih i moralnih vrijednosti, onda nepošteno diskriminiramo one sekularne, a ta praksa nije neuobičajena u medicinskoj etici. I druge vrijednosti mogu biti jednako važne u konceptima dobrog života kao i religijske.

MJESTO ZA PRIGOVOR SAVJESTI

Argument koji se navodi u korist prigovora savjesti je da ako se on ne dozvoli liječnicima, onda se time ograničava liječnička sloboda. To je istina. Ako se liječnikove vrijednosti mogu uklopiti bez ugrožavanja kvalitete i učinkovitosti javnog zdravstva, onda neka se uklope. Ako je dovoljan broj liječnika voljan izvršiti tu uslugu, onda bi onoj nekolicini trebalo dozvoliti prigovor savjesti. Može se tolerirati ako nekoliko opstetričara odbija raditi prekide trudnoće ukoliko postoji dovoljan broj onih koji su voljni učiniti taj zahvat. Isto tako i u slučaju epidemije zaraznih bolesti – može se nekolicini dozvoliti da zbog vlastite sigurnosti odustanu od liječenja zaraženih pacijenata, ako ima dovoljno altruističnih liječnika koji su spremni riskirati. No ako prigovor savjesti ugrožava kvalitetu, učinkovitost ili jednakost dostupnosti usluge, onda se ne bi trebao tolerirati. Primarni je cilj zdravstvenih usluga zaštititi zdravlje korisnika.

Da bi se osigurala jednaka, zakonita i učinkovita zdravstvena skrb, potrebno je osigurati sljedeće:

Studenti medicine i pripravnici moraju biti svjesni obaveza i odgovornosti koje donosi profesija i moraju biti spremni preuzeti ih ili odustati od toga poziva;

Medicinska profesija ima obvezu voditi računa da svi pacijenti budu informirani o svim uslugama na koje imaju pravo;

Svaki potencijalni “prigovarač” mora pravovremeno obavijestiti pacijenta o drugom liječniku koji mu može pružiti traženu uslugu, tako da ne ugrozi pristup zdravstvenoj skrbi;

Liječnici koji ugrožavaju pružanje zdravstvene usluge pacijentu na temelju savjesti moraju biti kažnjeni oduzimanjem licence i drugim zakonskim mehanizmima.

Mjesto za izražavanje i razmatranje različitih vrijednosti je na razini politike koja se odnosi na javnu medicinu.

Zakonske dileme

U nekim područjima medicine, poput poticanja umiranja ili kasnog prekida trudnoće, liječnici mogu biti u dilemi je li intervencija legalna. Godine 1990. postavljen je u Ujedinjenom Kraljevstvu limit za prekid trudnoće u 24. tjedan, ali nije postavljen gornji limit u slučaju “značajnog rizika od teškog hendikepa” ili ukoliko je nužno spriječiti “tešku trajnu posljedicu na fizičko ili mentalno zdravlje trudnice”. Postavilo se pitanje što predstavlja značajni rizik i teški hendikep. U Australiji su zakoni o kasnom prekidu trudnoće još nejasniji i razlikuju se od države do države. Različiti su i stavovi liječnika o tome kada bi dozvolili i učinili prekid trudnoće u slučaju abnormalnosti kod fetusa. Različiti stavovi mogu biti rezultat različitih osobnih vrijednosti, ali i osobne dileme u vezi toga što je ilegalno. Stoga smatram da se to hitno treba riješiti i razjasniti zakonima. Jer dok se to ne razjasni, liječnici imaju pravo odbiti izvršiti uslugu koju smatraju ilegalnom. Jednako tako, moraju informirati pacijenta o dostupnosti drugog kolege koji drugačije interpretira zakon.

PRIVATNI LIJEČNICI

Privatna medicinska skrb drugačija je od javne. Liječnici imaju više slobode ponuditi usluge u skladu sa svojim odabirom koji se temelji na njihovim vrijednostima. Međutim, da bi pacijenti mogli dati valjanu suglasnost na tretman, moraju biti informirani o svim alternativama, rizicima i koristima, i to bez ikakvih liječnikovih predrasuda.

ZAKLJUČAK

Vrijednosti su važan dio naših života. Ali vrijednosti i savjest imaju različite uloge u javnom i privatnom životu. One bi trebale utjecati na raspravu o tome kakav bi trebao biti zdravstveni sustav. Ali ne bi smjele utjecati na skrb koju pojedini liječnik pruža pacijentu. Vrata ka “medicini temeljenoj na vrijednostima” su vrata ka Pandorinoj kutiji za idiosinkratsku, diskriminatorsku medicinu punu predrasuda. Javni službenici moraju djelovati za javni interes, a ne za svoj.

UKRATKO:

Ne smije se dozvoliti da liječnikova savjest utječe na medicinsku skrb.

Svi liječnici i studenti moraju biti svjesni odgovornosti u pružanju zakonom osigurane medicinske skrbi.

Prigovor savjesti mogao bi se dozvoliti ukoliko postoji dovoljan broj liječnika voljnih pružiti uslugu.

“Prigovarači” se moraju pobrinuti da pacijenti znaju na koje sve usluge imaju pravo i kome se mogu obratiti za uslugu koju traže.

“Prigovarače” koji ugrožavaju skrb svojim pacijentima mora se kazniti.

* Izvor: Conscientious objection in medicine

* Julian Savulescu je australski filozof i bioetičar. Profesor je Praktične etike i ravnatelj Oxford Uehiro Centre for Practical Ethics. Urednik je časopisa Journal of Medical Ethics, najprestižnijeg časopisa iz područja bioetike. Osim formalnog obrazovanja na području primijenjene etike i filozofije, Savulescu je i prvostupnik medicine i kirurgije. Zvanje doktora društvenih znanosti stekao je na Sveučilištu Monash pod mentorstvom bioetičara Petera Singera.