Nove spoznaje iz prakse obaveznog cijepljenja djece – perspektiva roditelja - Cijepljenje.Info – Hrvatska udruga roditelja aktivista (HURA)

3. Znanstveno stručni simpozij i Okrugli stol, 18.- 20. 11. 2022. Vukovar

dr. sc. Alma Demirović

Hrvatska udruga roditelja aktivista (HURA)

Službeni medicinski konsenzus ističe kako je cijepljenje jedno od najvećih medicinskih dostignuća modernog doba i ubraja ga u najsigurnije medicinske intervencije. Primjerice, u „Deklaraciji o važnosti cijepljenja“ navedeno je kako uvođenje cijepljenja predstavlja najuspješniju javnozdravstvenu mjeru koja je spasila i spašava više ljudskih života nego bilo koja druga medicinska intervencija u povijesti medicine¹. Često se u dokumentima poput navedene „Deklaracije o važnosti cijepljenja“, ne nalaze konkretni podatci temeljem kojih su takvi zaključci izvedeni. Detaljnijom analizom dostupne stručne i znanstvene literature te različitih službenih statističkih izvora, može se uočiti kako ipak postoji niz podataka koji mogu dovesti do opravdane sumnje u zaključke iznesene na gore spomenuti način. Primjerice podatci pokazuju kako je pad smrtnosti od zaraznih bolesti za otprilike čak 90% uslijedio prije početka masovnog cijepljenja ljudi koje započinje tek oko 1940. godine². Za neke zarazne bolesti protiv kojih je uvedeno masovno cijepljenje podatci ukazuju na ubrzani pad stope smrtnosti od tih zaraznih bolesti dok je, primjerice, za ospice stopa smrtnosti u trenutku uvođenja masovnog cijepljenja protiv ospica već bila toliko niska da se ne može primijetiti ubrzani pad stope smrtnosti od ospica nakon početka masovnog cijepljenja³. Zaključci nekih studija eksplicitno naglašavaju kako je učinkovitost programa cijepljenja precijenjena, a prema nekim izvorima masovno procjepljivanje određenim cjepivima je čak doprinijelo povećanoj smrtnosti od nekih drugih bolesti ili infekcija^4,5.

Ipak, kada se u obzir uzimaju isključivo službeni statistički podatci o nuspojavama, koji su stručnoj i široj javnosti dostupni u izvješćima, primjerice, javnozdravstvenih institucija, regulatora ili proizvođača cjepiva, doista se može zaključiti kako je korist cijepljenja naspram mogućih štetnih posljedica puno veća^-8.

No unatoč tome, bilježi se kontinuirani porast broja roditelja koji se, o cijepljenju svoga djeteta, nastoje dodatno i sveobuhvatnije informirati i to isključivo s ciljem donošenja odluke koja je u najboljem interesu upravo njihovog vlastitog djeteta, a što je, uostalom, roditeljska dužnost, ali i neotuđivo pravo.

Trenutno je praksi predviđeno da se djeca, prema kalendaru obaveznog cijepljenja, do završetka osnovne škole, cijepe s 40-ak doza cjepiva protiv 11 zaraznih bolesti u najmanje 13 injekcija. Najveći broj doza djeca prime dok su još bebe, dakle u najosjetljivijem i najvažnijem razvojnom periodu. Iskustva roditelja s kojima se kroz rad u Hrvatskoj udruzi roditelja aktivista (HURA) susrećemo, najčešće su takva da roditelji primjećuju pogoršanje zdravstvenog stanja vlastitog djeteta, ili djeteta u neposrednoj okolini, a koje je nastupilo nakon cijepljenja što ih nadalje motivira na pojačani oprez i dodatno informiranje⁹. Naime, iskustva sve većeg broja roditelja mogu se svesti na to da bi rijetko koji liječnik spomenuo mogućnost da bi uzrok nekom pogoršanom zdravstvenom stanju moglo biti cjepivo. U takvim situacijama, iako nije na znanstveni način nedvojbeno isključena veza cjepiva s nastalim poremećajem zdravstvenog stanja, mnogi, iako su sukladno propisima trebali prijaviti to kao nuspojavu isto nisu prijavljivali¹⁰. Moguće je da je navedeno jedan od razloga vrlo niskog broja službeno prijavljenih sumnji na nuspojave, čak i onih jasno navedenih u Uputi o lijeku za određeno cjepivo. Dodatno, prema dosad dostupnim podatcima ne postoji praksa nadzora nad provedbom članka 145. Zakona o lijekovima kojim je za zdravstvene radnike propisana obveza prijave svih sumnji na nuspojave lijekova/cjepiva. Roditelji se sve češće obraćaju HURA-i ističući kako liječnici koji provode Program obavezne imunizacije nisu u dovoljnoj mjeri osviješteni o ovoj zakonskoj obavezi. Roditelji se štoviše čak nalaze i u situacijama da im liječnik koji je proveo cijepljenje paušalno negira nuspojavu deklariranu u Uputi o lijeku za pojedino cjepivo, te posljedično inzistira na daljnjem cijepljenju djeteta koje je imalo prethodnu štetnu i neželjenu reakciju na cjepivo (nuspojavu) ili roditelji sumnjaju na određenu vezu između prethodne nuspojave i primljenog cjepiva. Takva iskustva dovode sve veći broj roditelja u poziciju da ozbiljno posumnjaju u prethodno navedene statistike, prvenstveno o niskoj učestalosti nuspojava.

Istovremeno se u procjeni omjera koristi i rizika cijepljenja regulatori pri odobrenju cjepiva za stavljanje na tržište oslanjaju ponajviše ili gotovo isključivo na podatke dobivene od proizvođača uz napomenu da baš nitko od njih nije proveo sustavna istraživanja o mogućim kumulativnim učincima svih cjepiva iz programa cijepljenja na sveukupno zdravlje djece. Pritom, proizvođači cjepiva ne nude garanciju za učinkovitost svog proizvoda kao niti za izostanak nuspojava. Ovdje treba naglasiti i kako se u praksi ne provodi sustavno aktivno postmarketinško praćenje sumnji na nuspojave cjepiva.

Prema statutu Svjetske zdravstvene organizacije zdravlje je stanje potpunog tjelesnog, mentalnog i socijalnog blagostanja, a ne samo odsutnost bolesti ili nemoći¹¹. Ono što daje dodatnu težinu prethodno spomenutim negativnim iskustvima roditelja jesu i rezultati niza neovisnih istraživanja čiji rezultati pokazuju vrlo visoku korelaciju između povećanja cijepljenja i povećanja određenih zdravstvenih problema djece, tj. pogoršanja zdravlja. Bolesti koje su značajno učestalije u grupama cijepljene djece su primjerice neurorazvojni poremećaji, astma, alergijske bolesti, autoimune bolesti, upala uha^12-15.

Dodatna zabrinjavajuća okolnost s kojom se susrećemo je i alarmantan porast učestalosti kroničnih bolesti djece koje negativno utječu na mnoge aspekte života s posljedicama koje ostaju u odrasloj dobi¹⁶. Ovisno o korištenoj definiciji, čak do 27% djece je pogođeno kroničnim bolestima¹⁷. Pritome, streloviti uspon incidencije određenih kroničnih stanja u djece bilježi se upravo u drugoj polovici 20. stoljeća. Primjerice, incidencija dijabetesa tip 1 u prvoj polovici 20. stoljeća je u dječjoj dobi stabilna i niska, nakon čega slijedi značajan porast u drugoj polovici 20. stoljeća¹⁸. Globalna incidencija dijabetesa tipa 1 u dječjoj dobi povećava se za 3% godišnje¹⁹. Iako je poznato nekoliko čimbenika povezano s dijabetesom tipa 1, nijedna od povezanosti nije takve veličine da bi mogla objasniti ovako brzi porast incidencije²⁰. Zatim, bilježi se stalni porast incidencije upalnih bolesti crijeva (Crohnova bolest i ulcerozni kolitis) tijekom proteklih nekoliko desetljeća, posebice na sjevernoj hemisferi Zemlje i u industrijski razvijenim zemljama. Porast incidencije Crohnove bolesti u nekim je zemljama najbrži u prvih 10 godina života, dok je u drugima porast incidencije najbrži u dobi od 10. do 19. godine. Broj djece mlađe od pet godina s dijagnozom upalnih bolesti crijeva je alarmantan jer je prije 20 godina bio gotovo nepostojeći^21-23. Tijekom druge polovice dvadesetog stoljeća, posebice od 1960-ih, primijećen je i nagli porast prevalencije astme u nizu razvijenih zemalja. Dok su neke važne okolišne determinante koje pokreću astmu dobro utvrđene, potrebno je više rada na definiranju uloge izloženosti okoliša u razvoju astme i kod djece i kod odraslih²⁴.

Samorazumljivo je stoga pitanje koje roditelji sve češće postavljaju, a koje bi otprilike glasilo „Je li općeniti postupak cijepljenja određenim cjepivom, ili općenito primanje svih cjepiva iz kalendara obaveznog cijepljenja sigurno i učinkovito baš za moje dijete sa svim njegovim individualnim karakteristikama i osobitostima?“ Tim više što su i sve svjesniji činjenice kako se određena cjepiva uvode u kalendar cijepljenja pod utjecajem lobiranja različitih interesnih skupina i nisu uvijek stručno opravdana^25,26. Naime, tzv. precizna medicina temeljena na farmakogenomici omogućuje liječnicima predviđanje učinkovitosti određenog terapijskog tretmana na temelju genske podloge pacijenta. Farmakogenomički pristup predložen je i za određivanje sigurnosti i učinkovitosti cjepiva, ali istraživanja i dalje zaostaju za potrebama. Vakcinomika istražuje utjecaj genetičkih (i negenetičkih) čimbenika na heterogenost imunosnog odgovora izazvanog cjepivom u različitih pojedinaca i populacija, dok je polje adversomike usmjereno na nuspojave cjepiva. Većina istraživanja na polju personalizirane vakcinologije istraživala je učinkovitost cjepiva, a manji broj se odnosi na nuspojave izazvane cjepivom²⁷. No, ovakav individualizirani pristup postupku cijepljenja je još uvijek samo na razini istraživanja i trenutačno ne postoje dijagnostički testovi koji bi u rutinskoj praksi mogli dati odgovor na ovo vrlo važno pitanje zabrinutih roditelja.

Cijepljenje djece u Hrvatskoj je Zakonom o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti propisano kao obvezno, za razliku od većine zapadnoeuropskih zemalja gdje je ono u formi preporuke²⁹. Moguće je i da velika količina generiranih problema u provedbi Kalendara cijepljenja proizlazi iz same zakonske obaveze kojom, osim što se uvelike grubo i sustavno krše ljudska prava i temeljne slobode, narušava se meritorna komunikacija i mogućnost partnerskog odnosa između liječnika i roditelja što ne odgovara najboljem interesu i dobrobiti djece. Naime, cijepljenjem po sili zakona se liječnike u segmentu provedbe imunizacije pretvara u službenike koji su pod svojevrsnim pritiskom izvršavanja obveze cijepljenja, čime se njihova profesionalna kompetentnost, a posljedično i medicinski autoritet potencijalno urušava ili čak u potpunosti obezvrjeđuje. Zbog navedenog pritiska se mogućnost pravovremene i otvorene komunikacije liječnika s roditeljem, kojom bi se otklonile eventualne sumnje roditelja, svodi na minimum. Svakodnevni rad liječnika dodatno je zakompliciran i činjenicom da je za upis u predškolske odgojno-obrazovne ustanove jedan od preduvjeta i cijepljenje prema Kalendaru cijepljenja, a opet iz administrativnih razloga (izdavanje potvrde o sistematskom pregledu u kojoj se samo kao nuzgredno navodi najvažnija činjenica – je li dijete zdravo). Ovo je, prema našem iskustvu, vrlo učestali izvor konflikata roditelja s liječnicima i obrnuto zbog toga što liječnicima pogoršavaju radne uvjete, a roditeljima i možebitno potpuno zdravoj djeci ograničavaju njihova prava i obveze. Stoga dio stručnjaka zaduženih za provedbu programa cijepljenja smatra kako ukidanje obaveze cijepljenja u Hrvatskoj ne bi dovelo do pogoršanja trenutnog stanja procijepljenosti, štoviše da je sama obaveza čak i kontraproduktivna: “Treba ukinuti obavezu cijepljenja, samo daje maha antivakcinalnom pokretu.” ili “Ukidanje obaveze cijepljenja ne bi narušilo situaciju u našem sustavu.”, „ I nama bi bilo lakše da netko kaže: “U redu, od danas cijepljenje više nije obvezno. Tko se želi cijepiti, neka se cijepi, tko se ne želi neka se ne cijepi. ^29,30,31. Dodatno, zaključci nekih od istraživanja također ukazuju kako obavezno cijepljenje treba izbjegavati u svrhu očuvanja visoke procijepljenosti i povratka povjerenja građana u sustav imunizacijskih programa³².

Imajući na umu sve prethodno navedeno treba završno naglasiti kako svi dionici sustava cijepljenja trebaju imati na umu da u svim akcijama koje u svezi s djecom poduzimaju javne ili privatne ustanove (npr. zdravstvene, odgojne, obrazovne, socijalne skrbi i dr.), sudovi, državna uprava ili zakonodavna tijela, najbolji interes djeteta mora imati prednost³³.

Reference:

Deklaracija o važnosti cijepljenja, Okrugli stol Hrvatske liječničke komore i Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo u suradnji sa Školom narodnoga zdravlja „Andrija Štampar“, 7.travnja 2017.
Bernard Guyer, Mary Anne Freedman, Donna M. Strobino, Edward J. Sondik. Annual Summary of Vital Statistics: Trends in the Health of Americans During the 20th Century. Pediatrics (2000) 106 (6): 1307–1317. https://doi.org/10.1542/peds.106.6.1307
Maarten van Wijhe, Scott A McDonald, Hester E de Melker, Maarten J Postma, Jacco Wallinga. Effect of vaccination programmes on mortality burden among children and young adults in the Netherlands during the 20th century: a historical analysis. Lancet Infect Dis, 2016 May;16(5):592-598. doi: 10.1016/S1473-3099(16)00027-X.
Weisenborn Toon, Nederveen Aart J, Stalpers, Lukas J.A. Re: Estimating the Population-level Effectiveness of Vaccination Programs in the Netherlands. Epidemiology 31(3):p e27-e29, May 2020. | DOI: 10.1097/EDE.0000000000001158.
Søren Wengel Mogensen, Andreas Andersen, Amabelia Rodrigues , Christine S Benn , Peter Aaby. The Introduction of Diphtheria-Tetanus-Pertussis and Oral Polio Vaccine

Among Young Infants in an Urban African Community: A Natural Experiment. EBioMedicine 17 (2017) 192–198.

https://www.hzjz.hr/sluzba-epidemiologija-zarazne-bolesti/nuspojave-cijepljenja-u-hrvatskoj/
https://www.halmed.hr/Farmakovigilancija/Izvjesca-o-nuspojavama/
https://cijepljenje.info/upute-proizvodaca/
https://cijepljenje.info/files/wp-content/uploads/2019/04/svjedocanstva-roditelja-o-nuspojavama-cijepljenja.pdf
https://www.zakon.hr/z/399/Zakon-o-lijekovima
https://www.who.int/about/governance/constitution
https://cijepljenje.info/files/fbd2f2a8b1b04bdba97a21e6e5d356aa/files/uploaded/full-20report-20control-20group-20november-2020-202020.pdf
https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/2050312120925344
file:///C:/Users/HP640%20G1/Downloads/MawsonStudyHealthOutcomes5.8.2017.pdf
https://cijepljenje.info/files/wp-content/uploads/2014/10/vaccinefreechildrenhealthier.pdf
Juonala M, Magnussen CG, Berenson GS, et al. Childhood adiposity, adult adiposity, and cardiovascular risk factors. N Engl J Med 2011;365:1876–85. doi:10.1056/NEJMoa101011.
Van Cleave J, Gortmaker SL, Perrin JM. DYnamics of obesity and chronic health conditions among children and youth. JAMA 2010;303:623–30. doi:10.1001/jama.2010.104.
Gale EA 2002b The rise of childhood type 1 diabetes in the 20th century. Diabetes 51 3353–3361. (doi:10.2337/diabetes.51.12.3353).
Onkamo P, Vaananen S, Karvonen M & Tuomilehto J 1999 Worldwide increase in incidence of type I diabetes – the analysis of the data on published incidence trends. Diabetologia 42 1395–1403. (doi:10.1007/s001250051309).
Jill M Norris, Randi K Johnson, Lars C Stene. Type 1 diabetes—early life origins and changing epidemiology. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Mar;8(3):226-238.

doi: 10.1016/S2213-8587(19)30412-7.

Shivani Kansal,Anthony G Catto-Smith. Pediatric Crohn’s disease: epidemiology and emerging treatment options. Pediatric Health, Medicine and Therapeutics 2014:5 59–71.
Lana Ivković, Iva Hojsak, Ivana Trivić, Sara Sila, Pero Hrabač, Vlatka Konjik, Irena Senečić-Čala, Goran Palčevski, Ranka Despot, Orjena Žaja, Sanja Kolaček. Incidence and Geographical Variability of Pediatric Inflammatory Bowel Disease in Croatia: Data From the Croatian National Registry for Children With Inflammatory Bowel Disease. Clin Pediatr (Phila). 2020 Nov;59(13):1182-1190.

doi: 10.1177/0009922820941202. Epub 2020 Jul 16.

Benchimol EI, Bernstein CN, Bitton A, Carroll MW, Singh H, Otley AR, Vutcovici M, El-Matary W, Nguyen GC, Griffiths AM, Mack DR, Jacobson K, Mojaverian N, Tanyingoh D, Cui Y, Nugent Z, Coulombe J, Targownik LE, Jones JL, Leddin D, Murthy SK, Kaplan GG. Trends in epidemiology of pediatric inflammatory bowel disease in Canada: distributed network analysis of multiple population-based provincial health administrative databases. Am J Gastroenterol. 2017 Jul;112(7):1120-1134.

doi: 10.1038/ajg.2017.97. Epub 2017 Apr 18.

Shyamali C. Dharmage, Jennifer L. Perret, Adnan Custovic . Epidemiology of Asthma in Children and Adults. Front Pediatr.2019; 7: 246. Published online 2019 Jun 18. doi: 3389/fped.2019.00246.
Bernard Kaić. Kalendar bockanja, Narodni zdravstveni list, 2016: 674-675:9-12.
https://www.cybermed.hr/forum/bolesti_i_stanja/cjepiva/dodatno_cjepljenje
Jasna Omersel, Nataša Karas Kuželički. Vaccinomics and Adversomics in the Era of Precision Medicine: A Review Based on HBV, MMR, HPV, and COVID-19 Vaccines

J Clin Med. 2020 Nov; 9(11): 3561; doi: 10.3390/ jcm9113561.